病历封存后，医疗机构擅自启封病历要担责

郑健

律师

【案例回放】 患者于2013年7月17日入住医方，诊断为乙状结肠恶性肿瘤，7月25日为患者进行Miles术+乙状结肠癌根治术。7月28日出现手术部位引流管脱落，2013年8月24日患者出院。2013年9月21日患者因腹痛、腹胀伴恶心、呕吐第二次入住医院处，诊断为直肠癌术后改变，小肠梗阻，11月9日出院。此次住院期间，患方对医方的诊疗提出质疑，在双方在场的情况下，对患者第一次住院的全部病历进行了封存。后患者到外院就诊，2013年12月1日入住某医院，12月8日死亡。 患者死亡后，双方委托苏州市医学会进行医疗事故鉴定。在鉴定期间，原告得知医方单方面对封存病历进行了启封。原告对此向苏州市医学会提出了质疑，但该会不顾原告的反对，2014年2月20日仍然作出医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：不属于医疗事故。医方在原告不在场的情况下启封双方共同封存的病历，启封后的病历真实性无法确认，苏州市医学会将真实性无法确认的病历资料作为鉴定资料，其作出的鉴定结论自然也不可能具有真实性，不能依此认定医方对患者的诊疗不存在过错并与患者的死亡不存在因果关系。 法院审理过程中，向原告释明：虽然本案经鉴定不构成医疗事故，但原告可以申请进行医疗损害鉴定，要求鉴定机构对涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果的原因力大小等作出认定。但是在法院指定的期限内原告并未提出申请。 【审理结果】 一审法院驳回李春明等的全部诉讼请求。 患方上诉后，二审法院审理认为：医方程序上存在瑕疵，这一行为违反了国务院《医疗事故处理条例》的规定，使得封存病历的意义丧失，也使病历的真实性和完整性无法得到保障，导致医方对患者在诊疗过程中是否存在过错无法通过司法鉴定加以确定考虑到本案患者病情以及在综合考虑医方诊疗过错与患者死亡后果之间关联度的基础上酌情判处医方承担10%的赔偿责任。 【裁判要旨】 由于主观性病历资料可以反映出医务人员对患者 疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机，所以对其封存具有保证原始病历资料的真实性，有效防止伪造、篡改、销毁等不当行为的重要意义。医疗损害鉴定中，病历资料对于判定医方是否存在过错以及责任大小具有重要作用。医方违反规定，在患方不在场的情况下擅自将封存的病历启封，使病历的真实性和完整性无法得到保障。医方的该违规行为导致无法通过司法鉴定确定医方在诊疗法院过程中是否存在过错及该过错与患者的损害后果是否存在因果关系。患方据此主张医方有过错，应当承担相应的赔偿责任，人民法院应予支持。 【评析】 本案中，患者诊断为乙状结肠恶性肿瘤，年龄已满75周岁，病情严重，虽然根据现有的病历资料能够证明医方不属于医疗事故，但是医疗事故鉴定的材料存在程序瑕疵，即医方擅自启封后无法确定病历资料的真实性以及完整性，此时，根据《侵权责任法》第五十八条的规定则推定医疗机构存在过错，应承担一定的赔偿责任。 本案在一审审理时，法院曾向原告释明：虽然本案经鉴定不构成医疗事故，但可以申请进行医疗损害鉴定。本案中，医疗事故鉴定是在起诉前由医患双方共同申请，医疗损害鉴定可在起诉后申请由法院委托鉴定机构进行。但是，在鉴定材料真实性以及完整性无法确定时，重新做医疗损害鉴定是否能够确定医方的责任，此时再次进行医疗损害鉴定已无意义。这时，法院应直接适用《侵权责任法》第五十八条的规定。 此外，根据国务院《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条规定，没有按照规定进行封存、保管、启封病历资料的，可能承担行政责任甚至刑事责任。 【法条链接】 1、国务院《医疗纠纷预防与处理条例》第二十四条规定：发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。 病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。 2、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 3、国务院《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条规定：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任： ...... （七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物； ......